病历质证赢得诉讼案例_医疗纠纷网

病历质证赢得诉讼案例

作者:张洪涛律师 来源:医疗纠纷维权网 发布时间:2012-7-27 15:36:23 点击数:
导读:[案情简介]原告之母因“肺部感染、慢性心力衰竭、高血压”等疾病在某医院住院治疗,经过治疗后病情越发沉重,住院第四天,出现呼吸衰竭,经抢救无效死亡。原告认为患者的死亡是由于医院的医疗行为存在过错造成的,为此…

[案情简介]

原告之母因“肺部感染、慢性心力衰竭、高血压”等疾病在某医院住院治疗,经过治疗后病情越发沉重,住院第四天,出现呼吸衰竭,经抢救无效死亡。原告认为患者的死亡是由于医院的医疗行为存在过错造成的,为此发生纠纷。诉讼过程中,通过病历质证,本律师发现医院的住院病历存在20处篡改、伪造的地方,因此对病历的真实性提出质疑,坚决不同意用这些病历作为检材进行鉴定,坚持过错推定,请求法院判决医院败诉。

[对病历的质证意见]

医院篡改、伪造病历的事实清楚,证据确凿,该病历缺乏客观真实性,已无法作为医疗技术司法鉴定的检材:

经认真对比,医院提供的病历与原告提供的病历有20处不一致,尤其是抢救医嘱部分出现了两份相互矛盾的医嘱。众所周知,抢救医嘱是关乎到患者生存的关键,应当如实地进行记录。本律师认为:医院的病历缺乏客观真实性,不应被法庭采纳,更无法作为医疗技术司法鉴定的检材。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的相关规定,应当判定被告承担举证不能的不利后果。

原告对被告医院修改、伪造病历的质证意见和病历修改部分对照表如下:

 

 

比较对照对象

质证意见

1

(原告提供)临时医嘱第二页2006-10-26

-15:00部分。

(原告提供未完成的)临时医嘱第二页

对应部位空白。

当时被告采取倒填的方式修改病历,这是被告伪造病历的直接证据。

2

(被告提供)临时医嘱第二页2006-10-26

-23:30“吸痰”。

(原告提供)临时医嘱第二页对应部分没有该医嘱。

被告伪造了医嘱。

3

(原告提供)临时医嘱第二页2006-10-27

-1:20“肾上腺素2mg”。

(被告提供)临时医嘱第二页2006-10-27

-1:20“肾上腺素1mg”。

被告伪造了病历,肾上腺素1次使用的极量1mg,被告1次使用2mg足以致人死亡,患者死亡后,被告认识到了这是一个严重的错误,所以进行了修改。

4

(原告提供)临时医嘱第二页2006-10-27

-1:25“肾上腺素2mg、付肾素1mg”。

(被告提供)临时医嘱第二页2006-10-27

-1:25“肾上腺素1mg”。

被告伪造了病历,“肾上腺素”又称“付肾素”,两者为同一种药,被告1次性使用了3mg,超出规定的使用极量2mg。

5

(原告提供)临时医嘱第二页2006-10-27

-1:30“肾上腺素2mg、付肾素1mg”。

(被告提供)临时医嘱第二页2006-10-27

-1:30“肾上腺素1mg、去甲肾上腺素2mg”。

意见同第4项。

6

(原告提供)2006-10-23入院记录第一页倒数第四行。

(被告提供)相映部位添加了“青霉素过敏”。

被告所谓完善病历的时候,患者已经去世,被告不是在为患者的生命健康和医疗质量负责。

7

(原告提供)2006-10-23入院记录第二页倒数第九行。

(被告提供)相映部位添加了“暂缺”。

意见同第6项。

8

(原告提供)2006-10-23入院记录第三页第一行。

(被告提供)相映部位添加了上级医师“xxx”的签名。

患者住院的时候,大部分医疗过程都是由没有取得医师执业资格的“医生”独立完成的,只是在患者去世之后,被告的上级医师才开始补充完善病历,这也是伪造病历的行为。

9

(原告提供)2006-10-23病程记录第二页第三行。

(被告提供)相映部位添加了上级医师“xxx”的签名。

意见同第8项。

10

(原告提供)2006-10-24病程记录第二页倒数第七行。

(被告提供)相映部位添加了上级医师“xxx”的签名。

意见同第8项。

11

(原告提供)2006-10-26病程记录,该页第八行。

(被告提供)相映部位添加了“xxx”的名字。

被告连会诊教授的姓名都不知道,其在医疗服务过程中的责任意识严重缺失,根本无法保障医疗服务质量。

12

(原告提供)2006-10-26病程记录,该页第九行。

(被告提供)相映部位添加了上级医师“xxx”的签名。

意见同第8项。

13

(原告提供)2006-10-26会诊记录,该页第11行。

(被告提供)相映部位添加了“xxx”的名字。

意见同第11项。

14

(原告提供)2006-10-26会诊记录,该页倒数第四行“沐舒坦3g,静脉滴注”。

(被告提供)相映部位修改为“沐舒坦30mg,静脉推注”。

计量大了100倍。这是在患者去世后的修改。

15

(原告提供)2006-10-26会诊记录,下页第二行。

(被告提供)相映部位添加了上级医师“xxx”的签名。

意见同第8项。

16

(原告提供)2006-10-26-17:00病程记录,该页第11行“沐舒坦30mg,静脉滴注”。

(被告提供)相映部位修改为“沐舒坦30mg,静脉推注”。

这是在患者去世后的修改。

17

(原告提供)2006-10-26-17:00病程记录,该页倒数第

八行。

(被告提供)相映部位添加了上级医师“xxx”的签名。

意见同第8项。

18

(原告提供)2006-10-27-1:50抢救记录,该页第12行以下空白。

 

原告发现被告修改病历的时候已经是2006-10-27-5:30,此时,患者已经去世3个小时,被告的抢救记录尚未完成,按照规定,应当如实记录补记的时间。

19

(被告提供)2006-10-27-1:37临时医嘱,医嘱者是xxx,执行者是xxx。

(被告提供)2006-10-27-1:50抢救记录,当时参加抢救的人员中根本没有这两个人。

医嘱是不真实的。

20

(被告提供)死亡记录,记录者是xxx。

 

死亡记录只能由参加抢救的医生记录。Xxx没有参加抢救,无权利记录死亡记录,记录的内容也是不真实的。

21

2006-10-24病程记录,xxx副主任医师查房记录。

 

xxx没有任何根据的添加了“病人精神错乱,烦躁不安,不能正确回答问题”、“脑梗塞后遗症、老年痴呆、冠心病”、“病人烦躁不安,不能配合治疗”等内容,这不是真实的,同时也超出了xxx的诊断权利。

[审判结果]

  法院认为被告医院的病历存在重大瑕疵,已经不能如实的反映客观的医疗过程,应当承担举证不能的不利后果,应推定医疗行为存在过错,判决医院赔偿原告包括死亡赔偿金、丧葬费等全部经济损失,另外赔偿原告精神损害抚慰金5万元。

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