以案说法|医疗纠纷案件中患者能否索赔基本医疗保险基金支付的医疗费_医疗纠纷网

以案说法|医疗纠纷案件中患者能否索赔基本医疗保险基金支付的医疗费

作者:胡灵 来源:河南天宾律师事务所 发布时间:2016-07-07 07:28:25 点击数:
导读:医疗纠纷案件中患者能否索赔基本医疗保险基金支付的医疗费

一、案情简介

    xxx日,梁某因发热、咳嗽、咳痰到被告医院医院就诊,诊断为:支气管哮喘,慢性咽炎。xxx日,梁某再次到该院急诊。经诊断:上炎。处理:查血常规;予生理盐水100ml+来比林0.9g静脉滴注等。患者静滴“来比林”期间出现气促加重,咳嗽,血氧饱和度90%,双肺可闻及呼气相干罗音。被告医院给予“可必特”雾化吸入,患者气促未缓解,予停用“来比林”,并予甲强龙40mg静脉注射,患者气促未见缓解,神志由清醒转为淡漠,即予经口气道插管术,并同时进行抢救,予静脉注射阿托品、肾上腺素。经上述抢救后,梁某转至ICU进一步治疗。梁某入院后一直处于深昏迷状态,病情无改善,逐渐出现肝、肾等多脏器功能衰竭,xxxx分死亡。事故发生后,原告向被告索赔,因双方就赔偿问题无法达成,原告遂至法院,请求法院判决。

二、裁判要旨

    一审法院判决:一、被告医院在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿损失xxxxx元给原告。二、驳回原告其余诉讼请求。宣判后,当事人双方均不服提起上诉。二审法院判决:一、维持一审法院判决第二项。二、变更一审法院判决第一项为:被告医院在本判决发生法律效力之日起10日内赔偿损失xxxxx元给原告。

人民法院经审理认为,本案争议的问题有三个:一、关于涉案医疗过错行为应承担损害赔偿责任的比例。根据法医鉴定中心的鉴定结论,本案医方的医疗过错明确具体,表现为三个层次。首先,在决定使用可能导致患者过敏反应或诱发患者支气管哮喘发作的“来比林”静滴阶段,疏于向患者了解用药史,存在疏忽大意的过失。其次,在使用“来比林”静滴时,由于用药前对该药可能产生不良反应的疏忽,当患者出现过敏反应后医方处置不当,未能第一时间停用“来比林”并给予“肾上腺素”,有失合理诊疗行为应具有的医疗注意义务水准。最后,患者过敏哮喘发作后,医方抢救过程不规范,错过最佳治疗时机,有违合理医疗水平要求的诊疗义务。上述过错行为与患者出现过敏性休克并最终发展至死亡,存在事前预防不足、事中及事后处置不当的因果关系。虽然患者本身属于特殊体质,但在本案,合理的诊疗行为本应该并且也能够采取合理措施避免因药物使用引发过敏反应的不良后果。因此,尽管本案患者的特殊体质是发生过敏性休克的医学上的原因,但其不应成为损害后果的法律上的原因,也不应成为减轻医方过错责任的因素。法医鉴定中心的鉴定结论认定医方过错在损害后果中原因力大小属次要因素,参与度拟定为30-40%。据此,主要因素则来自于患者本身或其他因素。这一判断未能适当区分法律因果关系与纯粹医学上因果关系在侵权责任认定上的不同,若根据其认定的参与度确定医方的承责比例,有违日常生活关于侵权因果关系的一般认识,也明显与日常情理不符,判决结果不能符合一般公平正义的理念。故原审法院认定被告医院负主要责任并承担70%的赔偿责任,事实依据和法理依据充分,并无不当,应予以维持。

二、被告医院应否向患方赔偿医疗保险机构支付的医疗费用。基于以下三方面的考虑,被告医院无须向患方赔偿该笔医疗费用。首先,损害赔偿应以存在人身损害或财产损失为前提。本案患者在医院产生的医疗费用,属于财产性损失。其中xxxxx元并非由患方支付,该费用并未导致患方既有财产的减损,也未导致患方可得利益的丧失,法律上不属于患方的损失范围。其次,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。根据本案发生地《城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条第(三)项的规定,参保人员因交通事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费用赔偿责任的部分,医疗保险金不予支付。另根据第六十四条的规定,定点医疗机构将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的,由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用。综上,无论是根据基本法律的规定还是地方政府规章的规定,本案由社会医疗保险金支付的费用,社会保险经办机构依法有权向应当承担医疗费用赔偿责任的被告医院追回。亦即被告医院收取社会医疗保险金支付的费用这一事实,其法律效果是被告医院因此负有向社会保险经办机构返还相关医疗费用的义务,而不是向未实际支付医疗费的患方赔偿该笔费用。最后,如果判决医方向患方赔付患方实际并未支出的医疗费用,将赋予医方两次赔付同一医疗费用的法律义务,这既缺乏明确的法律依据,也缺乏日常生活一般公平理念上的理据,显失公平。据此,二审法院纠正原审法院将医疗保险机构支付的医疗费用计入患方损失的做法。扣除该笔费用后,患方的损失应计为xxxxx元。按照70%的责任比例,被告医院应向患方赔偿损失合计为xxxxx

三、是否适用赔礼道歉的责任承担方式。赔礼道歉这一民事责任承担方式主要适用于受害人名誉受损导致受害人的社会评价降低的情形,旨在消除不良影响,本案不存在原告名誉权受损的情况,在已经支持了原告合法的物质及精神损害赔偿请求的情况下,原告的损害得到了相应的弥补,该项诉讼请求不予支持。

三、评析

    本案二审改判涉及人身侵权案件审理中医疗费的索赔问题。实践中,受社会医疗保险制度受益人不应为侵权人的观念影响,案件审理中容易忽视对赔偿权利人损失范围的认定,陷入审判误区,导致判决结果加重侵权人的赔偿义务。对此,应予澄清引起注意。

    一、法理依据——侵权法关于损害赔偿的基本原则

    侵权法上损害赔偿以何种理念作为基本原则,从比较法的观点观察,可以发现各国损害赔偿制度的设计虽不尽相同,但基本原则较为一致。即损害赔偿旨在保护个人的身体、财产等权利法益不受损害,万一损害不幸发生,侵权人应负有填补该损害的责任。把这一原则运用到实际案件中,尽管对损害赔偿应回复到受害人的“原有状况”还是“应有状况”存在广泛争议,但侵权行为造成的直接财产性损失属于赔偿范围已为理论和实务共同接受。本案二审改判涉及的医疗费,是由医疗侵权行为直接导致的财产性支出,医方应根据其承担责任的比例赔偿患者支出的医疗费用。二审抓住损失认定这一基础,认定损害赔偿应以存在人身损害或财产损失为前提,阐述了改判的理由之一。即非由患方支付的医疗费不属于患方的损失范围,不应由医方赔偿。这里涉及到我国社会医疗保险制度的具体内容。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人帐户,具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人帐户各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。统筹基金存在起付标准和最高支付限额的要求。起付标准以下的医疗费用,从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用,可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。根据国务院的规定,各级地方政府均建立了相应的基本医疗保险制度。

    本案被告医院上诉请求涉及的医疗费,即是由统筹基金支付(另有部分医疗费是由重大疾病医疗补助金支付,该补助金性质和基本医疗保险统筹基金一致),并不涉及患者个人医疗账户的余额,因此,不属于患方的财产损失。

    二、法律适用——侵权案件中社保机构的追偿权

    基本医疗保险制度是《宪法》关于“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”规定的落实,基本医疗保险不是责任保险,其要保障的是个人从国家和社会获得物质帮助的权利,而不是免除相关责任人依法负有的医疗费赔偿责任,为侵权人提供免除责任的庇护。但从运作机制来看,受害人接受医疗治疗是第一时间的需要,损害赔偿权利的救济往往滞后于伤病的救治和医疗费用的支出。因此,基本医疗保险基金先行支付侵权案件中受害人的医疗费用是一种常见现象。为此,《社会保险法》规定了基本医疗保险基金先行支付医疗费后向第三人追偿的权利。在本案,医方存在医疗过错,本身就是侵权人,根据《社会保险法》的规定,社会保险经办机构依法可向其追回已支付的医疗费用。而根据本案发生地《城镇职工基本医疗保险试行办法》第三十一条第(三)项和第六十四条的规定,被告医院将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付,社会保险经办机构也有权向其追回已支付的医疗费用。本案被告医院将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付,其法律效果是被告医院因此负有向社会保险经办机构返还医疗费用的义务,而不是向未实际支付该部分医疗费的患方赔偿这笔费用。这是二审法院改判理由之二。

    最后,二审法院从患者利益取得和医方负担两个方面的对比,从一般公平正义理念和情感的角度,确认要求医方两次赔付同一医疗费用缺乏法律依据,显失公正。以此作为改判理由之三,是对前述侵权法上损害赔偿基本理念和实体法适用逻辑的概括和归纳,也是对改判从法意人情的角度予以进一步的阐释和说明。

    医疗侵权损害赔偿纠纷中,应注意区分已实际发生的医疗费的支付主体,辨明医疗费是否构成患者的财产性损失。在基本医疗保险基金支付部分医疗费的情形,该部分医疗费不属于患方的医疗费损失范围,不应判决医方向患方赔付该医疗费,以避免判决结果加重医方的赔偿责任。


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